ในปีนี้ ธุรกิจประกันภัยของไทยกำลังเผชิญกับการเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญ ด้วยการนำระบบ “copayment” หรือการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลมาใช้ ระบบนี้จะส่งผลกระทบต่อทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง ไม่ว่าจะเป็นประชาชนที่ทำประกัน โรงพยาบาลที่ให้บริการ และบริษัทประกันที่ต้องบริหารความเสี่ยง การเปลี่ยนแปลงครั้งนี้มีทั้งข้อดีและข้อเสียที่ควรตระหนักนะ
ระบบ copayment มีกำหนดเริ่มใช้ในวันที่ 20 มีนาคม 2568 โดยจะมีผลบังคับใช้กับกรมธรรม์ใหม่ที่ออกตั้งแต่วันที่กำหนดเป็นต้นไป อย่างไรก็ตาม ประกันภัยกลุ่ม และ กรมธรรม์ฉบับเดิมที่ยังอยู่ในช่วงระยะเวลาคุ้มครองจะไม่ได้รับผลกระทบจนกว่าจะมีการต่ออายุหรือเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขใหม่ โดยบริษัทประกันจะต้องแจ้งให้ลูกค้าทราบถึงการเปลี่ยนแปลงนี้ล่วงหน้า และอาจมีทางเลือกให้ผู้ถือกรมธรรม์สามารถปรับแผนประกันให้เหมาะสมกับความต้องการของตน
ล่าสุด สมาคมประกันชีวิตไทยได้กำหนดแนวปฏิบัติสำหรับการร่วมจ่ายในกรมธรรม์ที่ต่ออายุ โดยแบ่งเป็น 3 กรณี ได้แก่
- หากผู้เอาประกันมีการเคลมโรคทั่วไปเกิน 3 ครั้งต่อปี และมีอัตราการเคลมเกิน 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป
- ในกรณีที่อัตราการเคลมสูงกว่า 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาสำหรับโรคทั่วไป
- แต่หากเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 แบบ ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป อย่างไรก็ตาม หากในปีต่อไปการเคลมลดลงจนไม่เข้าเงื่อนไขดังกล่าว ระบบ copayment ก็จะถูกยกเลิก และกรมธรรม์จะกลับสู่สถานะปกติ
จะเห็นว่าระบบ copayment จะทำให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการรับผิดชอบค่าใช้จ่ายบางส่วนจากการรักษาพยาบาล แทนที่จะให้บริษัทประกันรับผิดชอบทั้งหมด
ข้อดีที่สำคัญคือ ช่วยลดภาระของบริษัทประกัน ทำให้สามารถควบคุมต้นทุนได้ดีขึ้น และส่งเสริมให้ผู้ใช้บริการทางการแพทย์มีความรับผิดชอบในการใช้บริการมากขึ้น ลดปัญหาการใช้สิทธิ์เกินความจำเป็น รวมถึงเป็นการป้องปรามสถานพยาบาลที่ชาร์จราคา และจ่ายยาเกินควรเกินจำเป็น
ผมเคยไป รพ.นึง ถ้าจ่ายด้วยประกัน 100 บาท แต่ถ้าจ่ายเองฝ่ายบัญชีบอก 50 บาท ก็พอ??
มีอีกตัวเลขที่น่าสนใจคือ Mediacal Inflation ของไทยสูงถึง 14.3% ต่อปี นั่นแปลว่า ค่ายาค่าหมอเพิ่มขึ้นแรงกว่าเงินเฟ้อทั่วไป 10 เท่าต่อปี copayment จึงจะเข้ามาแก้ปัญหานี้
เรื่องของภาษี นอกจากนี้ สำหรับประชาชนที่ทำประกันสุขภาพ OPD ยังสามารถใช้เบี้ยประกันเพื่อสิทธิประโยชน์ทางภาษีได้ตามที่กรมสรรพากรกำหนด
โดยสามารถนำค่าเบี้ยประกันสุขภาพมาหักลดหย่อนภาษีได้ตามจำนวนที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 25,000 บาทต่อปี และเมื่อรวมกับเบี้ยประกันชีวิตแล้วต้องไม่เกิน 100,000 บาท
ทำให้ประกันสุขภาพกลายเป็นเครื่องมือทางการเงินที่ช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายในระยะยาวได้
ตัวอย่างกรณีที่อาจเกิดขึ้นภายใต้ระบบ copayment เช่น หากผู้ทำประกัน OPD ต้องการเข้ารับการรักษาอาการไข้หวัดในโรงพยาบาลเอกชนซึ่งมีค่าใช้จ่าย 2,000 บาท และเงื่อนไข copayment กำหนดให้ผู้ป่วยต้องจ่ายเอง 20% หมายความว่าผู้ป่วยต้องจ่ายเอง 400 บาท และบริษัทประกันจะรับผิดชอบส่วนที่เหลืออีก 1,600 บาท การใช้ระบบนี้ช่วยให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในค่าใช้จ่ายและป้องกันการใช้สิทธิ์โดยไม่จำเป็น
อย่างไรก็ตาม ระบบ copayment อาจเป็นภาระเพิ่มเติมสำหรับผู้ป่วย โดยเฉพาะกลุ่มที่มีรายได้น้อย หรือผู้ที่ต้องเข้ารับการรักษาเป็นประจำ เช่น ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ในขณะเดียวกัน โรงพยาบาลอาจต้องเผชิญกับความยุ่งยากในการจัดการระบบเรียกเก็บเงินและการรับมือกับความไม่พอใจของผู้ป่วยที่ไม่คุ้นเคยกับระบบใหม่นี้ ส่วนบริษัทประกันภัยเองก็ต้องปรับปรุงระบบบริหารจัดการ และสร้างความเข้าใจให้กับลูกค้าเพื่อให้การเปลี่ยนแปลงนี้เป็นไปอย่างราบรื่น
ความเห็นส่วนตัว ผมคิดว่าระบบนี้เป็นเรื่องที่ดีต่อภาพรวมเพราะ
- น่าจะทำให้เกิดการแข่งขันระหว่างบริษัทประกันมากขึ้นในแง่ของการให้ส่วนลดแข่งกัน
- เบี้ยประกันสุขภาพรายปีควรจะลดลง เนื่องจากผู้บริโภคยอมจ่ายบางส่วนให้ ซึ่งจะทำให้จำนวนกรมธรรม์รองรับ OPD ควรจะมากขึ้น
- การกำหนดราคาสูงเกินจริงของ รพ. ควรจะลดลง แม้ว่าอัตรากำไรมีแนวโน้มจะลดลง แต่อาจแลกมาด้วย volume การใช้บริการที่มากขึ้น (แต่ประเด็นหมอทำงานหนักขึ้น ก็ต้องไปเคลียร์กันเองนะ)
- ประชาชนเข้าถึงบริการได้มากขึ้น เบี้ยควรถูกลง และราคาบริการการแพทย์ควรสมเหตุสมผลขึ้น
แต่ที่แน่ๆในแง่ valuation ของกลุ่ม รพ. อาจต้อง derate ลงก่อนในช่วงแรกๆ เมื่อก่อนซื้อขาย P/E 25-35x อาจต้องถอยมา 15-25 เท่า มากน้อยแล้วแต่ว่า รพ.ใด พึ่งพิงลูกค้าประกันมาน้อยอย่างไรน่ะครับ
เรื่องอุตสาหกรรมประกันสุขภาพ ปัจจุบัน คนไทยให้ความสำคัญกับประกันสุขภาพมากขึ้น โดยเฉพาะในส่วนของการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) จากสถิติของกระทรวงสาธารณสุขพบว่าจำนวนผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาแบบ OPD ในโรงพยาบาลรัฐเพิ่มขึ้นถึง 62.1% ในช่วงปี 2013–2020 และมีแนวโน้มที่จะสูงขึ้นเรื่อย ๆ
ขณะที่สัญญาเพิ่มเติมของประกันสุขภาพก็เติบโตอย่างแข็งแกร่งมาก โดยในช่วงครึ่งแรกของปี 2567 เบี้ยประกันภัยรับรวมของสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพอยู่ที่ 51,450 ล้านบาท เติบโตเพิ่มขึ้น 14.3% y-y แสดงให้เห็นถึงความตระหนักของประชาชนต่อความสำคัญของการมีหลักประกันด้านสุขภาพ
ใครยังไม่มีประกันสุขภาพ แนะนำว่า รีบทำก่อน 20 มีนาคม นะครับ ของ FWD เจ้านี้ก็ไม่เลวนะ เดี๋ยวนี้มีสำหรับสายกีฬาด้วย เก๋มากๆ ลองไปส่องดูได้ ที่นี่
งบปีเอาไว้มองภาพใหญ่ งบไตรมาสเอาไว้ recheck 
